TERAPIA OCUPACIONAL
Cuadernos de repaso
para entender al:
MARCO DE REFERENCIA
DE
Aplicado a los adultos mayores
Monographs
of the review to understand:
FRAME OF REFERENCE OF THE COGNITIVE DICAPACIDAD
Applied to older adults
Autor: Jorge
Valverdi
Terapeuta Ocupacional. Jefe de
Actuaciones internas de
Resumen
El Marco de
referencia de
Si bien el Marco de referencia de
En este sentido,
se pretende que el terapeuta ocupacional a través del entendimiento de esta
teoría, pueda propiciar la articulación con otros marcos de referencia,
debido que es fundamental que el
profesional tenga varios conceptos teóricos, sin que la aplicación de
cualquiera de ellos impida el uso del otro.
Con
este cuaderno de repaso se pretende describir, brevemente este marco de referencia, y exponer como puede aplicarse sin inconvenientes a la
población de adultos mayores.
Palabras Claves: Terapia Ocupacional, Marco de referencia de la discapacidad cognitiva, adulto mayor.
Abstract
The Framework for cognitive
disability (MRDC) of Claudia Allen, has been used in much of These States of
America, and then extended to all English-speaking countries, cognitive levels
that this author has developed, originate from the psychology of development,
therefore, was based precisely on the sensory motor stage of Jean Piaget, given
that patients with mental disorders and the stages that this author mentions
similarities.
While the Framework for the
cognitive disability of Claudia Allen, is applicable to people with brain
disorders, the date has not been able to find more information on its
application to older adults in institutions of Latin America, as understood,
this framework reference has not been translated in its entirety, or in some
cases only certain generalities were published in various books in Spanish,
whose purpose was to publicize some peculiarities, but did not have too much
for deepened therapists use it as an assessment tool.
In this regard, it is
intended that the occupational therapist through the understanding of this
theory, can foster links with other frames of reference, because it is vital
that the professional has several theoretical concepts, without which the
implementation of any of them precludes the use of the other.
With this book review, we intend to describe briefly this background, and
explain how you can apply without inconvenience to the population of older
adults.
Key
words: Occupational Therapy, Frame of reference of cognitive
disability in older adults.
EL MARCO DE REFERENCIA DE
“SU APLICACION EN LOS ADULTOS MAYORES”
introduccion
El Marco de referencia de
Esta autora, para poder evaluar a los pacientes y
continuar así con sus investigaciones, primeramente diseñó diferentes elementos
de pruebas, algunos de ellos fueron mosaicos o azulejos que los pacientes
pintaban como abordaje terapéutico, los cuales no eran demasiado prácticos, no
podían ser reutilizados y eran poco portátiles, e impedían además detectar en
que nivel cognitivo funcionaban estos pacientes. Posteriormente a estos
diferentes tipos de elementos, surge el actual
Test de nivel cognitivo de Allen / Allen Cognitive Level Test (A.C.L.).
El Allen Cognitive Level Test, es una pieza de cuero perforada en todo su contorno, que permite evaluar al paciente en
la realización de tres actividades y se
utiliza mediante cordones de cuero y una aguja o en su defecto
un cordón de zapatos.
Esta evaluación ha sido sometida a distintos estudios de fiabilidad y validez
para su estandarización, entre estos estudios se destacan la comparación del
uso del Allen Cognitive Level Test, en pacientes con discapacidad y sin ella. No obstante estos estudios realizados, algunos terapeutas
observaron una cierta controversia en el valor terapéutico de estos niveles,
debido a que la capacidad limitada para funcionar de los pacientes con
trastornos mentales persistían, por ello, se reconoció que verdaderamente era
necesario establecer un modelo teórico, para mejorar el rendimiento de la
actividad de las personas con trastornos mentales crónicos.
Posteriormente a este replanteamiento, surge el inventario
de las tareas rutinarias (RTI), este inventario es una varolación complementaria del Allen Cognitive Level Test, fue desarrollado para el análisis de las actividades de
la vida diaria, estos informes son realizados por tres formularios
complementarios:
a)
Informe de los cuidadores de los pacientes para valorar las
actividades de la vida diaria, durante la ejecución de estas.
b)
Autoinforme del paciente.
c)
Observaciones que el terapeuta ocupacional detecta en el desempeño
de las actividades.
Ante los distintos informes que los terapeutas hacían, y el
mal uso de los términos tales como bajo-bajo o alto-alto, debido a las sub-divisiones en el desglose de los niveles,
esta autora reconoció que era necesario desarrollar modos para cada uno de los
niveles cognitivos, por lo que subdividió entonces cada nivel cognitivo en cinco modos de
desempeño (ADM).
Si bien el Marco de
referencia de
En este sentido, el terapeuta ocupacional a través del entendimiento de
esta teoría, podrá propiciar la articulación con otros marcos de referencia,
debido que es fundamental que el
profesional pueda tener varios conceptos teóricos, sin que la aplicación de
cualquiera de ellos impida el uso del otro.
Lo que a continuación se describe, es un breve desarrollo de
este marco de referencia, cuya
comprensión permita aplicarlo en la población de adultos mayores, de este modo
el terapeuta también podrá entender como instrumentar las actividades más
acordes a las patologías que estos presenten, previa valoración de los mismos.
El tema central de esta publicación, es poder exponer como este marco de
referencia puede aplicarse sin inconvenientes a la población de adultos
mayores.
Desarrollo
El ser humano por naturaleza es un ser productivo, es decir que toda su
vida transcurre en función de lo que produce, desde la niñez hasta la adultez.
Desde la niñez, debido a que incorpora y produce conocimientos en forma
constante, relacionándose con sus pares y generando así interacciones sociales.
No obstante en el adulto, debe ser productivo teniendo en cuenta que debe
responder por sus responsabilidades, es decir obtener un rédito que permita la
subsistencia de su especie, entendiéndose a esto como la búsqueda de recursos
que le implique resolver cuestiones económicas, familiares, sociales,
educacionales, entre otros.
En el pasaje a la tercera edad, precisamente a la adultez mayor, existe
generalmente un cierto trance, debido a que debe dejar lo conocido y habitual,
por algo que debe comenzar a conocer y a transitar nuevamente. En ocasiones,
estos conflictos generan algunas expectativas ambivalentes, es decir ansiedad
por saber que se hará de ahora en adelante, luego de dejar la vida activa y pasar
a la vida pasiva, y desolación por dejar atrás relaciones de amistad, años de
convivencia laboral, hábitos de horarios, rutinas de trayecto hasta el trabajo.
Realmente muy pocas personas tienen pensado que harán luego de que les
llegue la jubilación, esta falta de previsión posibilita que luego de unos
meses de inactividad generen ciertas dudas acerca de que se hará con todo el
tiempo que le resta de sus vidas. Seguramente algunos tendrán pensado continuar
algunas actividades que en el pasado dejaron de hacer, mientras que otros
vivirán la vida a medida que se les presentan distintas ocasiones, el hecho de
haber dejado ciertos hábitos como levantarse todos los días a la misma hora,
conducir hasta el lugar de trabajo y dejar de hacerlo tan repentinamente, o
dejar de frecuentar a las mismas personas que por décadas han sido parte de su
familia, generarán un hecho traumático, el que seguramente será un factor
desencadenante que afectará de sobremanera su forma de vivir, y hasta porque
no, patologías que hasta el momento no fueron detectadas.
Obviamente, el avance de los años genera modificaciones irreversibles en
la situación del individuo, esto repercute no solo a nivel orgánico sino que
también a nivel social, estas modificaciones implicarán la disminución en
alguna medida de sus capacidades psicofísicas y funcionales y, cambios en los
roles asumidos durante la madurez a nivel económico, social y familiar.
Estos cambios de roles generan un cierto desplazamiento del lugar que
ocupaba la persona, de manera tal que hasta la sociedad misma ha sido un
constante productor de factores condicionantes, generando profundas
modificaciones en el individuo. Uno de los factores es la familia, estas,
anteriormente eran extensas y convivían por varias generaciones, actualmente de
manera paulatina se fue reemplazando por la familia nuclear y ya no se observa
la convivencia de varias generaciones, o al menos no es frecuente.
Los adultos mayores afrontan la perdida casi absoluta de los roles, que
por años les fueron reconocidos con cierto prestigio dentro del grupo familiar,
producto de la experiencia y de los años vividos, esta figura de patriarca y
transmisora de conocimientos se ve desdibujada, agregándole a ello otras
perdidas difíciles de sobrellevar, como el aislamiento, la soledad, el
aburrimiento, intensificándose por la perdida de algún par, conyugue, pariente
o amigo cercano. Otro factor desencadenante o condicionante es el económico, en
donde el ingreso a la etapa jubilatoria implica un descenso de la capacidad
monetaria y la culminación del rol productivo, debiendo ingresar un hijo al
circuito económico, aportando ciertos ingresos para asegurar la supervivencia
del grupo familiar.
Otro agente asociado es la vivienda, teniendo en cuenta que el adulto
luego de algunos años, no es capaz de valerse por si mismo, debiendo
consecuentemente ser la familia quien deba asistirlo, o en ocasiones
instrumentar la manera de ayudarlo mediante terceros, como una particularidad,
estos deben cumplir con la obligaciones familiares y laborales no pudiendo
contar con el tiempo suficiente para poder asistirlo, no quedando otra
alternativa que institucionalizarlo, siendo en esta instancia donde el
terapeuta debe intervenir para prevenir serias complicaciones producto del
desarraigo o del trauma que genera el cambio de hábitat o de hábitos, entre
otras complicaciones secundarias.
Conceptos
relacionados con el envejecimiento cognitivo del adulto mayor
Las funciones cognitivas como la atención, memoria,
orientación, e incluso la fijación, constituyen ciertos procesos por los que el
individuo, recibe, almacena, procesa y utiliza la información de la realidad y
de si mismo. A medida que envejecemos se van produciendo cambios relacionados
con las funciones antes mencionadas, estos consecuentemente afectarán a los
procesos, funciones y capacidades psicológicas a lo largo de nuestras vidas.
Gracias a los grandes avances científicos y tecnológicos que
permitieron entender el proceso del deterioro cognitivo, como también la
utilización de algunas técnicas de estimulación cognitiva y diferentes pautas
de intervención, el deterioro de estas funciones ha dejado de ser un proceso
irreversible para la población, debido a que logran en ciertos casos, frenar y
hasta modificar el curso de la conducta de ciertas patologías relacionadas con
esta problemática.
El concepto acerca del decline de algunas funciones
relacionadas con el rendimiento intelectual, no siempre es aplicable a la
población mayor de 60 años, debido a que no es frecuente que en el individuo se
presenten alteraciones en la capacidad del intelecto, no obstante, si se puede
generalizar la declinación fisiológica. En este sentido, existen factores que
inciden sobre el rendimiento biológico y psicológico, que pueden ser
personales, sociales, económicos y educativos. Estos influirán dependiendo de cómo actúen en el
individuo y como este haya interactuado inteligentemente con su entorno.
Existen numerosas concepciones acerca de lo que es la
inteligencia en relación a la funciones cognitivas, por lo tanto detallaremos
solo algunas cuestiones relacionadas con este planteamiento, que en este caso
nos permita relacionarlas con las funciones del intelecto del adulto mayor.
La inteligencia se puede dividir en dos tipos:
Inteligencia fluida:
Se relaciona directamente con los aspectos biológicos,
incluyendo capacidades tales como la adaptación, agilidad mental, capacidad de
combinación, razonamiento inductivo, entre otros, los que reflejan nuestra
capacidad de razonamiento, independientemente de la experiencia. Es decir, de aquellas tareas con muy poca carga
cultural que disminuyen claramente con la edad.
También se
corresponde con los procesos cognitivos básicos y está íntimamente relacionada
con las estructuras del sistema nervioso. Se refiere al procesamiento de las
relaciones percibidas, la capacidad para realizar correlaciones, el
razonamiento rápido, la capacidad de abstracción, la formación de conceptos, entre otros.
Inteligencia cristalizada:
Esta formada por actitudes tales como el vocabulario, información
general, y el razonamiento constructivo, entre ellos también se encuentran los
conocimientos generales, estos componentes no declinan con la edad sino que
incluso hasta algunos se incrementan a lo largo de los años.
Con el paso de los años se produce un cambio de los
procesos cognitivos, por lo tanto los cambios relacionados con la inteligencia
fluida comienzan a declinar en la adultez, mientras que los que se corresponden
con la inteligencia cristalizada, declinan a edades muy avanzadas o no lo hacen
nunca.
Algunos
conceptos sobre memoria
El tratamiento de las diferentes patologías
psicológicas y psiquiátricas del adulto mayor, se aborda desde diversas
disciplinas como, la psiquiatría, psicología y hasta la terapia ocupacional.
Esta última se encarga de la re-inserción del paciente a su entorno social,
laboral y cultural. En particular, las patologías demenciales o restricciones cognitivas del
los adultos mayores, son una disfunción tanto psíquica como biológica que
requiere de un tratamiento interdisciplinario, en el que la intervención del
terapeuta ocupacional es una pieza clave para el abordaje de esta población.
La estimulación cognitiva en el adulto mayor es un pilar fundamental
para el desarrollo de las funciones metales, precisamente la memoria es un
componente esencial en el cual el adulto mayor debe tener conservada, el hecho
de entrar en la etapa de la adultez o ancianidad, no implica necesariamente que
estén presentes algunas dificultades en la memoria o que estos manifiesten
deterioros cognitivos significativos. No obstante, muchos adultos llegan a
ciertas edades y porque no hasta la quinta edad sin dificultad alguna, mientras
que otros presentan dificultades
motrices notorias o disfunciones cognitivas y fisiológicas.
Si bien hay distintas concepciones sobre lo que comprende la memoria,
algunos autores diferencian dos tipos de memoria: la memoria primaria y la
memoria secundaria.
La memoria primaria, es aquella información que luego de ser
percibida se mantiene presente en la conciencia, es un almacén transitorio de
información, mientras que la memoria
secundaria, es la información que ingresa de la conciencia y es el almacén
de información permanente, con capacidad ilimitada. Fundamentalmente, el problema de los adultos
mayores se encuentra en la recuperación de la información, ya que el proceso de
codificación o registro de la información no es realizado adecuadamente.
Los problemas relacionados con la memoria inducen en las
personas sentimiento de pérdida de control sobre el medio y el propio
comportamiento, relacionándolos con frecuencia con la edad, secundariamente
estos problemas inciden en la ejecución
de aquellas tareas que se relacionen con la edad, produciendo un círculo
vicioso.
Otros autores como Atkinson y Shiffrin citado por Miranda C. (2) formulan la memoria sensorial o memoria de
registro, memoria a corto plazo y memoria a largo plazo que a continuación se
mencionan:
a) Memoria sensorial:
Esta relacionada con el procesamiento momentáneo de la información que
reciben los órganos sensoriales tales como: visual, auditivo, táctil y
propioceptivo. Estos órganos sensoriales mantienen la información por un breve
lapso de tiempo:
Memoria sensorial visual
Ejemplo: permite retener y discriminar un objeto de otro.
Duración de la información aproximada de
Memoria sensorial auditiva:
Ejemplo: permite retener y diferenciar el sonido de un teléfono entre la
multitud. Duración de la información aproximada de
Memoria sensorial táctil:
Ejemplo: permite retener y discriminar la suavidad de una tela.
Duración de la información aproximada de 4 seg.
Memoria sensorial kinética:
Ejemplo: Permite retener y diferenciar el movimiento durante una
caminata, duración de la información aproximada de 80 seg. (Kahn 1986).
b) Memoria a corto plazo:
Según Lezak (1983), esta memoria esta íntimamente relacionada con la
memoria sensorial, esta memoria a corto plazo, mantiene la información desde el
momento en que se produce el almacenamiento sensorial, la que se mantendrá por
varios segundos, como es muy sensible a las interferencias, si ocurriera un
hecho que interrumpiera la información que ingrese, inmediatamente esta se
perdería.
c) Memoria a largo plazo:
Como manifiestan los autores Baddeley, (1976) y Squire (1975) la memoria
a largo plazo sostiene la información de unos minutos hasta varios años aun, el
proceso de fijación de la información comienza desde que esta ingresa como
memoria a corto plazo, persistiendo mientras la información este allí grabada.
La figura Nº 1describe el orden de
los tres tipos de memorias según Atkinson y Shiffrin.
Si bien existen numerosas clasificaciones sobre la memoria, la elaborada
por Tulving (Toronto) (3)
propone un modelo de inteligencia caracterizado por:
Memoria episódica: está relacionada
con los episodios ocurridos como los recuerdos acerca de hechos del pasado que reflejan
detalles de la situación vivida y los eventos como cumpleaños, aniversarios o
reuniones, es decir con la historia personal.
Memoria semántica: se relaciona con el conocimiento general acerca
del significado de las palabras y las relaciones entre estos significados,
constituyendo una especie de diccionario mental.
Memoria de trabajo: está asociada al funcionamiento de la
lógica o inteligencia, con la información y el sostén de ella.
Memoria perceptual: se relaciona con la percepción y la identificación de los objetos como
reconocer diversos tipos de flores.
Memoria procedural: se refiere a la adquisición paulatina de
habilidades como aprender a manejar un auto, vestirse o usar la gramática.
generalidades
de
Claudia Allen, ha desarrollado una teoría que se centra fundamentalmente
en las inhabilidades cognitivas para desempeñar las actividades de la vida
diaria, en el que una limitación en la capacidad para procesar la información,
afecta notoriamente el rendimiento del individuo. No obstante, la limitación
dependerá del nivel cognitivo en que se encuentre y el daño que la patología
haya provocado.
Según esta autora, la discapacidad esta causada por una situación médica
que restringe la manera de funcionar del cerebro. Esta restricción resulta
visible cuando algo anormal ocurre y puede ser detectado, es decir cuando el
individuo no puede procesar la información con el fin de adaptarse la situación
y realizar una actividad, en consecuencia la ejecución de la actividad puede
resultar peligrosa, por lo que se requerirá de la intervención del terapeuta
para asistir en la protección y seguridad del individuo, dependiendo del tipo
de tareas que se esté llevando acabo.
Si bien la autora de esta teoría procura describir las numeras
dificultades por la que atraviesa la persona o las diferentes restricciones que
se presentan, el propósito principal es identificar las capacidades remanentes,
para luego proporcionar una estrategia de intervención que permita utilizarlas
como base para la adaptación a su discapacidad.
Este es un modelo dinámico y sistemático que posibilita analizar de
acuerdo a la patología que presenta el paciente, las limitaciones observables y
medibles, para luego determinar en que nivel cognitivo funciona, básicamente
permite determinar las capacidades remanentes, ayudando posteriormente a la
persona a adaptarse a sus disfunciones.
Como este modelo esta relacionado con el aprendizaje, cuando este está
restringido o bloqueado por un proceso patológico, la capacidad del individuo
para ejecutar actividades de manera segura y normal esta diminuido. Esta
autora, ha desarrollado seis niveles cognitivos que están íntimamente
relacionados con los diferentes estados de la conciencia, que parten desde el
nivel 1 ó el mas bajo, hasta el nivel 6 de conducta o el mas seguro, es decir
que estos niveles miden desde las conductas inconscientes hasta la consciente.
Como una generalidad, los niveles cognitivos de Allen comprendidos entre 1 y 2,
se relacionan con patologías tales como Accidente Cerebro Vascular graves,
demencia severa, y daños cerebrales agudos como ciertos traumatismos craneales,
mientras que los niveles cognitivos 3, 4 y 5 se relacionan con hemiplejías o
moderadas, demencia leve y moderada, y desordenes mentales graves (4).
En consecuencia, estos niveles cognitivos miden la capacidad del
individuo para aprender a adaptarse a una discapacidad, la que deberá realizarse
durante la ejecución de distintas actividades, teniendo que procesar la
información a través del sistema sensorial, (es necesario recordar que este
sistema forma parte de la memoria sensorial descripta anteriormente). Claudia
Allen manifiesta que este sistema es un medio de aprendizaje abierto, a través
de la formación de asociaciones sensitivomotoras, mediante la utilización de
los modelos sensitivomotores almacenados, la intervención de nuevos modelos
sensitivomotores y la especulación sobre las posibles acciones motrices.
Precisamente los seis niveles describen estos modelos sensitivomotores,
a su vez estos niveles como se mencionó anteriormente se subdividen en modos,
en el que cada uno de ellos, es un patrón de conducta o pauta para la
resolución de problemas, lo que le proporcionará al terapeuta el indicador
acerca de la actividad que puede y no puede ejecutar el individuo.
Antes de profundizar en el tema seria conveniente destacar que la
cognición según Grieve (1)
abarca todos lo procesos mentales que nos permiten reconocer, aprender,
recordar y prestar atención a la información cambiante en el ambiente.
Aunque Jean Piaget se dedicó a profundizar el estudio de la inteligencia
humana y el proceso de aprendizaje, elaborando para ello un concepto constructivista
del conocimiento, también explicó el desarrollo cognitivo del individuo como
una serie de estadios que ocurren en secuencias y jerarquías. En este caso solo
mencionaremos los estadios sin profundizar en ellos, los estadíos son: a)
sensorio motor, b) preoperacional, c) operacional y d) formal.
Efectivamente en este último estadio es donde se desarrolla la capacidad
del razonamiento, tanto de ideas o experiencias, como de ideas que van más allá
del control personal, pasando por experiencias concretas o razonamientos
abstractos complejos. Este estadío comienza a los 11 años y continúa
prolongándose hasta la madurez cognitiva del ser humano.
En este sentido, tanto las diferentes estructuras cognitivas y las
diferentes operaciones del desarrollo mencionado anteriormente y la experiencia
que el adulto va adquiriendo con el transcurso de los años, integran el
conocimiento del individuo. Como menciona Katz (1990) (5), el “conocimiento es concebido como un
termino general que cubre las atención, percepción, operaciones del pensamiento
y el uso del conocimiento.
Por lo tanto, estimular las funciones cognitivas en la vejez,
constituirá un aspecto de absoluta importancia, debido que las limitaciones
cognitivas disminuyen la capacidad del adulto mayor para procesar la
información del ambiente y efectuar con un buen nivel de desempeño las
distintas actividades.
En lo que refiere a la discapacidad cognitiva, los trastornos por
demencia conforman una de las afecciones mas frecuentes y de mayor causa de
internación permanente en la vejez, no obstante, el abordaje terapéutico abarca
otras limitaciones que acompañan al envejecimiento tales como afecciones
reumáticas, endocrinas, neurológicas, entre otros.
En este contexto, la demencia se caracteriza por el deterioro de las
funciones cognitivas como el juicio, razonamiento, pensamiento, percepción,
memoria, orientación y el espacio temporal. Este deterioro es progresivo, cuyo
origen es orgánico, produciendo consecuentemente una desintegración de las
manifestaciones sociales y personales del adulto mayor.
La figura Nº. 2 detalla
los elementos que se modifican con el deterioro cognitivo
Distintos autores destacan que la plasticidad neuronal permite que
distintas zonas lesionadas del cerebro, puedan ser compensadas por otras zonas
sanas. No obstante Cotman (1982), menciona que la estimulación adecuada y
continua del cerebro permite el favorecimiento de cambios en su estructura y
funcionamiento.
El
origen del Marco de referencia de
El Marco de referencia de
Allen en 1985 (6) definió la discapacidad cognitiva como una “restricción fisiológica o
biomecánica de la capacidad de procesamiento de la información en el cerebro,
que produce limitaciones observables y medibles en las conductas de las tareas
rutinarias”. En este sentido, el M.R.D.C. fue desarrollado en terapia
ocupacional para conceptualizar estrategias de intervención en personas que,
como resultados de una patología cerebral no son capaces de llevar a cabo sus
actividades vitales normales.
Las estructuras teóricas del M.R.D.C. se
fundamentan en los siguientes supuestos:
·
La cognición subyace a todos los comportamientos,
es decir que sirve de base a toda conducta.
·
La patología cerebral altera el procesamiento
cognitivo, de manera tal que puede ser observado en las actividades normales de
la vida.
·
Una discapacidad cognitiva restringe la habilidad
de la persona para ejecutar una acción motora. En consecuencia, estas
deficiencias se manifiestan a través de dificultades en la realización de las
actividades vitales normales.
·
Observando la ejecución de las tareas rutinarias
elegidas por el paciente, se pueden obtener datos primarios de discapacidades
cognitivas. De acuerdo a cómo el paciente ejecuta las tareas rutinarias,
emergen datos relativos a la calidad del desempeño. A partir de estos, se puede
hacer inferencia sobre las capacidades cognitivas (procesamiento de la
información) y limitaciones del individuo.
·
La diferencia cualitativa de comportamientos en las
tareas rutinarias que el Terapeuta ocupacional observa, se clasifican por
jerarquía de niveles cognitivos.
Como se mencionó anteriormente, existen seis
niveles cognitivos que definen especialmente, las restricciones observables en
la capacidad de procesamiento de la información, de aquellas personas afectadas
por una patología cerebral. Estos niveles proveen de una base conceptual, para
valorar el impacto de dicha patología en las capacidades de procesamiento de
información del cerebro, que son requeridas para las actividades normales de la
vida. También identifican las cualidades de los estímulos del entorno, que
sirven para provocar respuestas motoras (conductas en las tareas de rutina) en
diferentes niveles cognitivos de funcionamiento.
En las patologías cerebrales, en las que se
espera cierta recuperación como por ejemplo en aquellos pacientes que
han sufrido traumatismos cráneo -encefálicos, la reorganización de las
capacidades cognitivas sigue una secuencia jerárquica predecible. La
readquisición y estabilización de los procesos ontogénicamente primarios, son
necesarios para la emergencia y estabilización de los procesos de información
más complejos. Contrariamente a esto, en las patologías marcadas por el
deterioro, en las que no se espera recuperación, como en el caso de las
personas adultas mayores que presentan cuadros demenciales, la desorganización
y la falta de capacidad cognitiva generales sufren una secuencia
irreversiblemente predecible.
En condiciones médicas estables o con
discapacidades a largo plazo que producen limitaciones cognitivas residuales,
(como accidente cerebro vascular, lesiones traumáticas, discapacidades del
desarrollo, demencia, esquizofrenia, entre otros) las estrategias de
intervención más variables, son las compensaciones ambientales, estas compensaciones
buscan igualar la deficiencia producida por la patología cerebral, modificando
el ambiente de las tareas, para compensar las capacidades deficientes de
procesamiento de información.
El enfoque de los terapeutas ocupacionales,
sobre las actividades normales de la vida de las personas con discapacidad, en
este caso personas adultas mayores con cierta restricciones, se realiza desde
una única perspectiva: modificando las actividades que los pacientes eligen
para incluir en su vida diaria, a través de la aplicación del análisis de la
actividad, para obtener éxito a pesar de sus discapacidades. Este marco de
referencia, Propone un método riguroso de análisis cognitivo de las actividades
para equiparar en forma exacta y precisa las capacidades y preferencias del
paciente.
Las actividades elegidas son analizadas para
determinar los comportamientos específicos, en el procesamiento típico, que el
paciente puede o no realizar. Estas, a su vez se modifican para maximizar el
uso de las capacidades cognitivas intactas y para compensar las que son
deficientes.
Descripción del marco de referencia
El Marco de
Referencia de Discapacidad Cognitiva en terapia ocupacional fue
desarrollado por Claudia Allen (Allen, 1982, 1985,1987, 1988,1992 y Allen et
al., 1989) (6,7,8,9,10,11)
a lo largo de dos décadas de observaciones intensivas e investigaciones
empíricas en el campo de la psiquiatría, ha experimentado un continuo
desarrollo y numerosas modificaciones desde su comienzo. El M.R.D.C. fue desarrollado para conceptuar estrategias de
intervención en personas que, como resultado de una patología cerebral, no son
capaces de llevar a cabo sus actividades vitales normales, es decir que posean
una discapacidad cognitiva. Fue concebido para proporcionar una sólida
fundamentación teórica, con el objetivo de capacitar a los terapeutas
ocupacionales para una mayor comprensión de las relaciones entre la patología
cerebral y las habilidades funcionales, por medio de una investigación tanto
rigurosa como empírica. “Algunas enfermedades que pueden producir una
discapacidad cognitiva, son: accidentes cerebro vasculares, lesiones cerebrales
traumáticas, demencia, parálisis cerebral, discapacidades del desarrollo, abuso
de alcohol/drogas, trastornos esquizofrénicos, trastornos afectivos primarios y
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (S.I.D.A)” (Grieve, 1995) (1).
En el M.R.D.C. se proponen seis niveles cognitivos
que definen las demandas de procesamiento de información de las actividades
normales de la vida: (1) reflejo, (2) Movimiento, (3) Acciones repetitivas, (4) producto final, (5) variaciones y (6)
Pensamiento abstracto, así como también las diferencias.
Dimensiones
del procesamiento de información
El M.R.D.C., intenta identificar las
capacidades de procesamiento de la información que se necesitan evaluar, para
determinar si una persona puede desempeñar con éxito una actividad deseada y
que necesita compensarse por las limitaciones cognitivas. Para este fin, como
bien se mencionó anteriormente, Allen propone seis niveles cognitivos que
definen las demandas del procesamiento de información de las actividades
normales de la vida, como así también considera tres dimensiones del
procesamiento de la información (capacidad cognitiva), como estadío de un
modelo de procesamiento de dicha información, que se necesitan evaluar en cada
uno de los seis niveles cognitivos jerárquicos.
Las tres dimensiones del Marco de Refencia del M.R.D.C. (Hopkins y
Smith, 1998) (12) son las
que a continuación se describen:
1-
Señales
sensoriales
Todo procesamiento de la información comienza
con un estimulo sensorial que proviene
del ambiente. Allen identifica dos procedencias de señales sensoriales que
captan y sostienen la atención. Estos pueden ser producidos en el mundo interno
de la persona (indicadores sublímales y propioceptivos) o aquella que resultan
del ambiente (indicadores táctiles, auditivos, visuales, simbólicos complejos).
2-
Señales sensorio-motoras
Son los procesos interpretativos que siguen a
los indicadores sensoriales, se refieren a los objetivos implícitos al ejecutar
una acción. Estos pueden no concordar con los objetivos explícitos de una
actividad dada. Las personas ejecutan una actividad con diversos objetivos en
mente que van desde el simple placer por el movimiento, pasando por un interés en
los efectos de sus acciones, hasta el interés por lograr un producto final de
alta calidad. En los niveles cognitivos mas primitivos, una persona puede ser
capaz de comprender solo los movimientos involucrados en una actividad y no así
los objetivos que deberían ser esperados de alguien con capacidades cognitivas
mas altas. Es importante reconocer que la incapacidad de comprender los
objetivos y expectativas tradicionales refleja una limitación que deben ser
compensadas desde dentro de la estructura de la actividad.
3-
Acciones motoras
Las acciones motoras son el estadio final del
modelo de procesamiento de información, son provocados por indicadores
sensoriales, generados por asociaciones sensorio-motoras y observadas en la
ejecución de la actividad.
Existen dos tipos de asociaciones motoras:
1.
Espontánea (auto iniciada)
2.
Imitativas (copiada o espiada de otra persona).
De esta manera, este M.R.D.C. provee un medio
para analizar la dificultad relativa de una actividad elegida, en términos de
demandas del procesamiento de información, los Terapeutas ocupacionales
modifican la estructura de una actividad en relación a:
a-
Los indicadores sensoriales que el pacientes es
capaz de atender mientras realiza una actividad.
b-
La calidad de las acciones sensorio-motoras que el paciente
es capaz de comprender, o los objetivos que lo motivaron a comprometerse en la
actividad.
c-
Grado de asistencia requerida para permitir al
paciente, llevar a cabo más efectivamente una acción motora deseada.
La figura
Nº. 3 describe el ciclo del procesamiento de la información de las tres
dimensiones:
Componentes
del Marco de Referencia De discapacidad Cognitiva.
Todo marco teórico debe poseer una estructura basada en los cuatro
componentes jerárquicos, lo que permitirá que el terapeuta pueda valerse de
ellos para posibilitar la planificación del abordaje, que en este caso la
población será de adultos mayores.
En este contexto el marco
teórico desarrollado por Claudia Allen (1985) (6) sigue la
estructura del marco de referencia que plantea Anne Mosey (1981) (13). Esta última propone cuatro componentes jerárquicos para la
organización de un marco de referencia:
1 - Los fundamentos teóricos,
2 - La continuidad de función – disfunción,
3 - Los comportamientos de indicadores de
función –disfunción
4 - Los postulados referentes a la
intervención y cambio.
Como muestra la figura Nº.4, se
observa el orden que los componentes deben seguir, en función de un marco
teórico.
Por consiguiente, a continuación se detallan
dichos componentes planteados desde el M.R.D.C. y se describe la metodología
que este marco de referencia propone para evaluar cada uno de ellos.
(1) Fundamentos
teóricos
Los fundamentos teóricos del marco de referencia
sirven como base, de la cual derivan todos los componentes. Se deben a
conceptos, definiciones y postulados de una o más teorías, que se han
reformulado con el fin de proporcionar una guía para la evaluación e
intervención. Los componentes teóricos que se relacionan, deben combinarse y
relacionarse explícitamente, para construir una estructura lógica e
internamente consistente.
Los fundamentos teóricos permiten vincular la teoría con la práctica y a
partir de estos se van a desprender los componentes restantes, lo que nos va a
permitir especificar los problemas de salud encontrados en dicha práctica.
(2) Continuidad de la
función – disfunción
La continuidad de la función disfunción, utiliza
los conceptos de los fundamentos teóricos para identificar la naturaleza de los
comportamientos disfuncionales. En este punto se especifica lo que el Terapeuta
Ocupacional analizará durante la evaluación y los objetivos o resultados
esperados del tratamiento.
En este sentido, el estado de función existe
cuando la capacidad de procesamiento de información de la persona, iguala a las
demandas de las tareas rutinarias del ambiente.
El estado de disfunción se presenta cuando la
capacidad de procesamiento de información de la persona, está tan restringida
que es incapaz de ejecutar tareas de rutina.
Los niveles cognitivos describen la seriedad
de la discapacidad, desde lo profundo en el nivel uno, al ajuste y adquisición
normal en el nivel seis. Estos niveles están jerárquicamente organizados dentro
de un todo, que diferencia la disfunción en términos de las características del
procesamiento de la información mientras que la persona realiza una actividad
deseada.
(3) Comportamientos
indicadores de función – disfunción
Los componentes indicadores de función o
disfunción, definen los comportamientos que demuestran función o disfunción
dentro de cada continuidad, los mismos sirven como base para los instrumentos
de evaluación y el análisis de actividades relacionadas con la evaluación. Las
actividades evaluativas son seleccionadas en relación con la evaluación y el
potencial para producir los comportamientos a ser observados, los que
diferencian entre función y disfunción.
Las conductas que indican función y
disfunción se ubican en cada uno de los niveles del continuo mencionado. Por
consiguiente, las propiedades que se encuentran en cada nivel deben ser
capitalizadas y compensadas.
Para evaluar los comportamientos indicadores
de función – disfunción a través del M.R.D.C., se utilizan diversas
herramientas tales como:
·
Evaluación del nivel cognitivo de Allen (Cognitive
Level Test), este es un método estandarizado que determina el nivel cognitivo
en el que se encuentra el paciente, a través de la ejecución de una actividad
específica: El trenzado de cuero, se utiliza en los niveles 3, 4 ,5 y 6.
·
Inventario de las tareas rutinarias (Routine Task Inventory.)
se realiza a través de un autoinforme del paciente, informe por parte de sus
cuidadores o mediante la observación de su desempeño realizado por los
terapeutas ocupacionales. Dicho inventario consiste en 34 actividades de rutina
agrupadas en 4 subclases físicas, comunitaria, comunicacional y de trabajo,
Cada tarea es descripta de acuerdo a cada una de los seis niveles cognitivos de
funcionamiento de la persona.
(4) Postulados
referentes a la intervención y cambio
Los postulados referentes a la intervención y
cambio establecen la naturaleza, calidad, cantidad y secuencia de interacción
con el ambiente humano y no humano, los que potencialmente pueden afectar el
cambio en los comportamientos disfuncionales definidos previamente.
Se identifican dos fuentes primarias de
cambio en el nivel cognitivo de desempeño funcional, estas pueden darse en la
capacidad del paciente y dentro del ambiente.
El cambio en la capacidad se da por factores
externos como la intervención medica, medicación psicotrópica, procesos
naturales de la evolución de la enfermedad y también cuando la intervención de
terapia ocupacional apunta a enseñar al paciente a desempeñar tareas de rutina
(niveles 4 y 5), el cambio en el ambiente se da a través de la intervención de
terapia ocupacional (modificaciones en el ambiente, directivas, encuadre). A
pesar que la capacidad cognitiva de la persona se mantenga inmodificada, se
puede incrementar la habilidad para experimentar éxito en la ejecución de las
tareas rutinarias.
El M.R.D.C. se centra en permitir que el
terapeuta ocupacional evalúe la discapacidad, e identificar como pueden mejorar
los procesos de una actividad para reforzar las capacidades cognitivas y
compensar las limitaciones del paciente y, enseña a los cuidadores a hacer las
modificaciones necesarias en el ambiente. De este modo, el foco de tratamiento
es permitir al paciente hacer máximo uso de su valor funcional residual a
través de prevenir, o minimizar la interferencia de las limitaciones
funcionales residuales. El intento primario, es facilitar el mejor desempeño
del paciente cambiando la actividad, antes que intentar un cambio en la
persona.
Características
y actividades del M.R.D.C. para la intevencion en
la población de
los adultos mayores
Para conceptualizar las bases de la
intervención, los terapeutas ocupacionales deben identificar las capacidades
remanentes y las limitaciones cognitivas del paciente, secundariamente a esto,
la premisa fundamental será detectar que factores del entorno pueden ser
modificados, para permitir la participación exitosa en la ejecución de las
actividades que apoyen los roles sociales deseados.
En efecto, la intervención exitosa en esta población, dependerá de la
capacidad de interpretación que tenga el terapeuta acerca de este marco de
referencia, por lo que los seis niveles cognitivos descriptos en esta sección
le permitirán al terapeuta ocupacional tener una idea generalizada sobre el
grado de desempeño de estos pacientes de acuerdo al nivel en el que se
encuentren.
La intervención se inicia en la fase aguda, teniendo en cuenta que el
terapeuta debe comenzar por el nivel mas bajo de inhabilidad del paciente,
esperando en la fase post aguda que presente mejorías, lo que permitirá poder
incluirlo en el nivel cognitivo correspondiente, debido a que en esta fase hay
mayores posibilidades de intervención.
Durante la fase de
rehabilitación, puede ocurrir que el cambio esperado en el nivel cognitivo sea
limitado, algunos pacientes suelen no responder prontamente luego de una
lesión, por lo tanto el objetivo que tendrá el terapeuta ocupacional, será
realizar un abordaje terapéutico, que permita ayudar al paciente a ajustar sus
disfunciones remanentes.
Para aquellos
casos en el que los pacientes se encuentren estabilizados, situación que ocurre
en gran parte de la población que se encuentran en los niveles cognitivos 3 y
4, el profesional deberá plantearse cuidados a largo plazo, cuya meta deberá
ser que el paciente logre mantener la discapacidad cognitiva, para que
posteriormente en caso de que sea posible, pueda incrementar la capacidad de
comprensión, lo que permitirá realizar las actividades correspondientes.
Como ya se ha mencionado
anteriormente, para elaborar e instrumentar el plan de tratamiento, se
deberá realizar una primera evaluación de los niveles cognitivos, luego
de determinar el grado de discapacidad cognitiva del paciente, recién podrá
establecerse este plan.
El terapeuta
utilizará la evaluación y la valoración, en el que los hallazgos implican una
fuente de información inapreciable, debido a que serán la única base de datos
con el cual el terapeuta cuenta.
En resumen, la
evaluación es la suma de los procedimientos de valoración y define un cuadro
complejo del funcionamiento del paciente, mientras que la valoración se refiere
a los datos recogidos en los procedimientos específicos.
Esto permitirá que el
terapeuta observe y registre los datos con precisión y haga uso de una amplia
gama de fuentes apropiadas de información pertinentes al proceso terapéutico.
A continuación se detalla la situación
funcional de los pacientes y como estos se desempeñan, en cada uno de los niveles
cognitivos descritos por Allen, con su respectiva actividad:
Nivel 1._____ Reflejo _______
La atención está dirigida a estímulos
internos subliminales tales como hambre, gusto y olfato y no responde, generalmente,
a estímulos externos.
No hay objetivo o razón, para que ejecuten
acciones motrices, estas acciones (mínimas) están limitadas para
seguir directrices (próximas al reflejo) de palabras tales como, “gira”,
“come” “bebe”, es decir sigue indicaciones de una sola palabra,
debido a la escasez o ausencia de intenciones y acciones motoras posibles, el
paciente pose poca capacidad cognitiva para
capitalizar e intentar modificar las actividades Es poco realista para intentar modificar
actividades.
Actividad: Los familiares y el
terapeuta podrán conseguir una respuesta orientada mediante estímulos olfativos
como el uso de perfumes o manipulación de flores; y gustativos conocidos y
significativos como alimentos y bebidas de sabores variados.
Nivel 2. ______Movimiento______
Se atenderá a la estimulación propioceptiva
de los músculos y articulaciones, que se obtiene para los movimientos corporales
familiares propios de cada uno.
El objetivo de ejecutar una acción motriz, generalmente
sencilla y de carácter repetitivo, es el placer de sus efectos sobre el cuerpo. Las
acciones motrices están limitadas a la capacidad de imitar, aunque inexactamente, una
directriz de un solo paso solamente si ello lleva consigo el uso de un
patrón motor grueso (próximo a o reflejo) muy familiar.
Actividad: El
Terapeuta y los familiares observarán que oportunidades pueden
proporcionar al paciente para que imite movimientos simples, y
modifique actividades sencillas y de un único paso, como cortar
verdura, doblar la ropa o limpiar muebles, las que pueden ser imitadas si
fueron habituales en su vida anterior.
Los pacientes de este nivel presentan muchas
veces, conductas espontáneas que resultan improductivas o bizarras. Si proporcionamos a los individuos
oportunidades para imitar acciones
apropiadas al contexto, éstas potenciarán
la ejecución funcional y permitirán al individuo mantener su dignidad y
obtener un papel dentro del entorno.
Los individuos a este nivel, pueden cooperar
moviendo las distintas partes del cuerpo para ayudar en actividades tales
como el vestido, el aseo o la alimentación, aunque necesiten máxima asistencia y supervisión directa. Con
supervisión, pueden ser capaces de corner con los dedos comidas más o menos informales, lo cual debemos estimular; pueden ser capaces también de utilizar la cuchara y
platos o tazones adaptados para facilitar
su uso.
El entorno deberá estructurarse de manera que proporcione un espacio seguro para la
deambulación, con cerrojos de seguridad o de difícil manejo, con el objeto de evitar su ingreso a lugares peligrosos como:
subsuelos, cocinas, talleres, laboratorios, entre otros.
Para evitar deposiciones o evaluaciones en lugares inadecuados se lo
llevará al baño cada 2 horas y retiraremos los
elementos (como cestas, papeleras, etc.) que puedan confundirse con un inodoro. Siempre
que sea posible se han de mantener abiertas las puertas de las
distintas dependencias tales como, las del baño o las del jardín, si
es que la institución lo tuviera y mantener los objetos de uso frecuente colocados
sobre los muebles o en lugares que estén bien a la vista, para evitar
que el paciente deambule en busca de ellos.
Nivel 3. _____Acciones repetitivas_______
La
atención se dirige a las sensaciones táctiles y a los objetos familiares que
pueden ser manipulados. El objetivo de realizar una acción motriz está
limitado al descubrimiento de los efectos que las acciones de cada uno tienen sobre el entorno. Estas acciones
se repetirán para verificar que los resultados
obtenidos sean similares. Las acciones motrices
están limitadas por la capacidad de seguir
una directriz sencilla de un solo paso sobre
una tarea muy familiar, que pueda ser demostrada
para que el individuo la
siga, es poco realista esperar o pensar que el individuo puede aprender nuevas
conductas.
Actividad: proporcionar al paciente
oportunidades para participar en actividades adaptadas
que refuercen la reacción entre sus acciones sobre el entorno y los efectos
táctiles predecibles. Así, pueden resultar útiles, mostrando
un paso en cada momento, las actividades deportivas, de mantenimiento de la casa,
de cocina y los AVD. La ejecución funcional podrá maximizarse enseñando a los cuidadores
cómo presentar las actividades al individuo de forma que se promuevan acciones
productivas.
Las
acciones motrices espontáneas que presentan los individuos a este nivel
incluyen conductas improductivas, tales como tocar los comandos
de la radio o la televisión, utilizar llaves en las puertas de manera indiscriminada, etc.
Por ello, hay que eliminar, o poner a buen recaudo, aparatos que
pudieran resultar peligrosos (hornos, cocinas, electrodomésticos, etc.).
Es importante, también, proporcionar a estas personas oportunidades para realizar
actividades aparentemente más productivas utilizando
patrones de movimiento táctiles que les resulten familiares, que posibiliten un sentido de competencia y dignidad y les den un papel dentro de su entorno social.
El
paciente es capaz de cepillarse los dientes, lavarse la cara y las manos y utilizar utensilios de mesa independientemente, aunque necesite ser guiado (o recordarle a tarea) al hacer
estas actividades. También es posible que pueda vestirse por sí mismo
(si no presenta incapacidad física), pero para que no se produzcan errores hay que prepararle la ropa, en el orden adecuado y con antelación. La mayoría de las actividades de mantenimiento deben descomponerse en acciones
sencillas y los utensilios se presentarán de uno en uno. Los pacientes que lo
necesiten pueden beneficiarse utilizando equipo
adaptado siempre que su uso requiera
acciones motrices familiares.
Nivel 4. ____Producto final________
Se dirige a estímulos tanto táctiles
como visuales y se mantiene mediante actividades de corta duración. El objetivo al ejecutar
una acción motriz es percibir las relaciones de causa-efecto entre un estímulo
tangible y una respuesta deseada. A este nivel, el paciente puede
aprender procesos de dos o tres pasos que tengan resultados visibles y predecibles.
Las acciones motrices están limitadas a la capacidad de seguir un proceso motor muy conocido, que permita alcanzar objetivos también familiares.
A pesar del delirio cognitivo, el paciente se
muestra menos confuso, ya que las actividades son ejecutadas con un resultado
específico en mente.
Actividad: se
le proporcionará al paciente oportunidades para que se interese por actividades
concretas, sencillas y relativamente a salvo de errores, que apoyen
papeles sociales deseados. La mejor forma para ello es incorporar
en su rutina trabajos cotidianos como el mantenimiento de la casa, deportes familiares,
baile, juegos de mesa sencillos, escribir cartas o caminar por
lugares conocidos. Además, este tipo de actividades concretas y
cotidianas protegerá su dignidad y preservara sus
roles.
Los pacientes pueden completar las actividades
de aseo que les sean familiares, aunque frecuentemente ignoren las áreas que quedan
fuera de la vista. Pueden vestirse de forma independiente, con el mismo problema antes
citado. Pueden comer solos pero, probablemente, necesiten ayuda con algunas comidas,
a la hora de servirse una cantidad limitada de alimento, cuando haya que abrir un
recipiente inusual o para prevenir quemaduras. Debemos proteger a los pacientes de situaciones
peligrosas, como superficies calientes, productos químicos y electricidad.
Nivel 5: ____Variaciones________
La
atención se fija y se mantiene sobre las propiedades de
interés de los objetos concretos. El objetivo de la acción
motriz es explorar los efectos de la misma sobre los objetos
físicos, e investigar estos efectos mediante los ensayos y la resolución de problemas por
ensayo – error. Las acciones motrices serán exploratorias,
con el fin de producir efectos de interés sobre objetos materiales, y
se extenderán según la capacidad de seguir procesos concretos de
cuatro o cinco pasos. El individuo es capaz de aprender haciendo.
Actividad: Quizá la mayoría de las
actividades puedan llevarse a cabo satisfactoriamente a este
nivel, dado que los individuos funcionan con relativa independencia. Las limitaciones cognitivas
se hacen aparentes cuando la persona intenta realizar actividades que requieren
atención sobre elementos abstractos y simbólicos (como los que llevan instrucciones escritas
o habladas, diagramas o dibujos). Las actividades que requieran atención a estos
elementos deben ser eliminadas.
Las Actividades
de
Nivel 6. ____Pensamiento abstracto________
La atención esta capturada por indicadores
abstractos y simbólicos, el propósito es usar el objetivo abstracto para
reflejar sobre el posible rango de acción, incluyendo reconsideración de
antiguos planes y creación de nuevos.
La acción motora espontánea o exploratorias son aquellas que eran solo
planeadas de antemano y en la cuales no existen restricciones para su
desempeño. El aprendizaje usa el pensamiento simbólico y el razonamiento
deductivo y puede ser generalizado a situaciones nuevas. Este nivel representa
la ausencia de discapacidad cognitiva lo que indica que para compensar
limitaciones cognitivas no se requiere adaptaciones en las actividades.
Teóricamente no hay incapacidad
cognitiva, por lo que el individuo es totalmente funcional e independiente.
Resumen sintético de los niveles
Para una visualización rápida, como se observa en la tabla siguiente, se
describen a modo sintético un detalle de la situación del paciente con cada
nivel correspondiente y la posible actividad que el terapeuta puede desarrollar
|
Nivel
cognitivo |
Situación |
actividad |
|
Nivel - 1 |
No responde generalmente a estímulos externos. |
Proporcionar estímulos olfativos y
gustativos conocidos y significativos. |
|
Nivel – 2 |
Las acciones motrices están limitadas a la
capacidad de imitar, pero inexactamente |
Solicitarle que imite movimientos simples, y que modifique actividades sencillas y de un único paso. |
|
Nivel – 3 |
Las acciones motrices están limitadas por la capacidad de
seguir directivas sencillas
de un solo paso. |
Estimularlo a participar en actividades adaptadas, mostrándole un paso
en cada momento. |
|
Nivel – 4 |
Se mantiene mediante actividades de corta duración, persigue un proceso motor muy conocido. |
Proporcionarle oportunidades para que se
interese por actividades
concretas, sencillas y relativamente a salvo de errores. |
|
Nivel – 5 |
El individuo es capaz de aprender haciendo. |
Las AVD pueden completarse sin asistencia, estas últimas deben ser supervisadas
por cuestiones de seguridad o para
prever situaciones negativas. |
|
Nivel - 6 |
Teóricamente no hay incapacidad cognitiva |
|
DESCRIPCIÓN DE
Este test de los niveles cognitivos consiste en
varias herramientas para evaluar la atención, solucionar problemas, y aprender
de personas con alteraciones cerebrales que dan por resultado algunas
restricciones cognitivas. La idea de desarrollar una escala para medir
capacidades funcionales globales de personas con desórdenes psiquiátricos fue
originada hace más de veinte años por Claudia Kay Allen, mA, OTRO, FAOTA y sus
colegas en el instituto psiquiátrico del este de Pennsylvania en Philadelphia.
La misma consiste en una prueba con un cordón de cuero, conocida en la
actualidad como Prueba de los Niveles Cognitivos de Allen (ACL), esta fue
desarrollada para proporcionar un puntaje rápido para comprender las
capacidades cognitivas.
Los “niveles cognitivos”, miden
una serie continua de lo observable y de las diferencias cualitativas en la
capacidad de realizar actividades funcionales.
El
ACL, es una prueba de screening
o monitoreo para evaluar la capacidad de aprendizaje, que puede utilizarse en pacientes
en este caso con adultos mayores o con discapacidad, en los que se estime un nivel cognitivo entre 3 y 5, y se
utiliza después de una entrevista inicial.
Esta evaluación consistirá en la realización de tres actividades en las que se usan
distintos elementos de cuero. Se necesitan
cordones de cuero y una pieza de
cuero perforada en todo su contorno, o
en su defecto mediante un cordón de zapatos.
Al paciente se le solicita
que realice tres tipos distintos de puntadas en la pieza
de cuero.
Primero:
El terapeuta mostrará al
paciente un ejemplo hecho, verificando así, si alguna vez el individuo ha cosido con
ese tipo de puntada. A continuación, el terapeuta
mostrará al paciente cómo se hace, al mismo tiempo va describiendo de manera
verbal los pasos realizados, seguidamente se le solicitará que continúe él de
igual modo.
Segundo
El terapeuta le informará
que va a cometer un error y que él deberá detectarlo y corregirlo.
Tercero
El terapeuta le mostrará una
puntada ya realizada y el paciente deberá reproducirla, sin que
se le facilite ninguna guía verbal sobre la tarea, y será el propio
paciente quien deba describirla a medida que la va
realizando.
Una vez que el paciente ha
realizado estas tres tareas, se establecerá mediante una
escala de baremación del puntaje obtenido, para determinar en qué nivel
cognitivo se encuentra. Como es lógico, la prueba no se aplicará a personas
con déficit y problemas visuales. De ocurrir esto se podrá utilizar el ACLL
(Allen cognitive Level Large), debido a que esta pieza de cuero es de mayor
tamaño, por lo tanto resuelve algunos de los casos en el que las personas
acusan alteraciones visuales.
Como este es uno de los
modelos más específicos construidos dentro de la terapia ocupacional y se ajusta a un
ámbito de aplicación muy concreto,
precisamente la enfermedad mental crónica,
dificultades en el aprendizaje y lesión cerebral. Por lo tanto, si el paciente no puede realizar el ACL, se
deberán observar otras actividades del mismo tipo para
establecer los objetivos de la intervención. Esto puede ocurrir
en pacientes que se estimen en un nivel 2 o 3, que pueden manifestar una conducta
provocadora y rechacen realizar la prueba.
También se puede utilizar el test de manipulación
de Minnesota (MRMT), o como alternativa la imitación y repetición de distintas
actividades.
Mientras se realiza
el abordaje, será necesario que al mismo tiempo se
asesore e informe a los familiares y/o
cuidadores, de las destrezas funcionales
preservadas en el paciente y, las actividades de
la vida diaria que éste no puede realizar de
una forma segura.
En la página siguiente se agrega un
formulario de evaluación del ACL, que detalla cada nivel con las características
de las actividades correspondientes, con el fin de determinar el grado de
discapacidad cognitiva.
Este formulario plantilla indica en que nivel cognitivo se
encuentra el paciente, y proporciona además una base sólida, para planificar
las tareas acordes a cada nivel, las cuales serán luego indicadas en el plan de
tratamiento.
Formulario
para
Puntada Cordobesa simple
|
Nivel |
CARACTERÍSTICAS DE LAS ACTIVIDADES |
Si |
No |
|
5.8 |
Termina 3 puntadas sola
sin una demostración, examinando las puntadas de la muestra usando el ensayo
error |
|
|
|
5.6 |
Termina 3 puntadas solas
sin una demostración, pero requiere una señal verbal o señala la localización
del error para hacer la puntada correctamente. |
|
|
|
5.4 |
Se da una demostración.
Corrige errores en dirección al cordón enredado, o ajusta en orden sin una
segunda demostración alterando acciones dos o más veces. |
|
|
|
5.2 |
Corrige errores en
dirección al cordón enredado, o ajusta en orden con una segunda demostración.
Los lazos se aprietan en orden; la tensión puede ser una poco floja pero
sigue habiendo otros errores |
|
|
|
5.0 |
Corrige errores en
dirección al cordón enredado, o ajusta en orden pero no puede dar soluciones.
Hay mejora o alteración que ocurre con una segunda demostración pero sigue
habiendo los errores. |
|
|
|
4.8 |
Corrige errores en
dirección al cordón enredado, o ajusta en orden pero no puede dar soluciones. |
|
|
|
4.6 |
El cordón no esta
apretado en orden, las hebras son tirones justos, puede o no puede reconocer
error. Se observa poca a ninguna mejora con una primera o segunda
demostración |
|
|
|
4.4 |
Va desde el frente hacia
el dorso como si fuera un paso, (El cordón está bajo el lazo pero no lo
envuelve alrededor de él.) al mover hacia atrás la dirección va de frente a
través del agujero pero de nuevo al frente a través del lazo o viceversa. No
es beneficioso hacer una primera y segunda demostración. |
|
|
|
4.2 |
Repite la puntada, o hace
la puntada seguida intentando hacer un segundo paso sin relación. No es
beneficioso hacer una primera y segunda demostración. |
|
|
Hilvanado
|
4.4 |
Puede desenrollar un
bordado sin sacarlo. Se detiene después de 3 puntadas |
|
|
|
4.2 |
Corrige torceduras
haciendo de nuevo la puntada. No desenrolla el cordón mientras está en el agujero
Corrige errores en la parte posterior de la cruz. |
|
|
|
4.0 |
Reconoce como error las
torceduras de adelante o de atrás cuando se le pregunta, No intenta corregir
errores Cuando se le pregunta corrige errores corrientes de la puntada en la
parte posterior. |
|
|
|
3.8 |
No reconoce la torcedura
del cordón cuando esta relatando, o hay errores cruzados en la parte
posterior. Reconoce el error normal de la puntada, Puede continuar sobre el
error pero es despreocupado. El terapeuta preguntará: ¿yo hice esto?” |
|
|
|
3.6 |
Hace por lo menos un
bordado en el lugar correcto, sin saltar ningún agujero. |
|
|
Puntada corriente o normal
|
3.4 |
Coloca la aguja a través
de por lo menos un agujero, que puede estar localizado en forma incorrecta. |
|
|
|
3.2 |
Empuja la aguja a través
de por lo menos un agujero, que puede estar Localizado en forma
incorrecta. |
|
|
|
3.0 |
Toma el cuero y lo retira
lejos. El paciente no intenta agarrar el cordón de cuero cuando se lo están
dando y mueve el cordón de cuero al azar. |
|
|
DESCRIPCIÓN
DEL INVENTARIO DE LAS TAREAS DE RUTINA (RTI)
La versión de RTI ha sido utilizado en Israel como el inventario de las rutinas diarias estándar desde 1989 la que fue preparada por Allen como versión ampliada del RTI original (Allen, 1985) (6). El RTI-2 (Allen, Earhart y Blue, 1992) (10) fue publicada más adelante donde parecía ser confuso y demasiado complicado para la mayoría de los médicos y por lo tanto quizás no fue muy utilizado.
El Inventario de las tareas de rutina (RTI) se puede pensar como un análisis de la actividad y un instrumento de evaluación funcional. Como un análisis de la actividad ya que su utilidad clínica es limitada por el conocimiento de los terapeutas sobre la teoría de la discapacidad cognitiva. Mientras que una evaluación funcional puede tener sentido para lo cuidadores, y en como la experiencia en el vivir y trabajar con una discapacidad cognitiva, pueden ser un prerrequisito previo para su uso confiable.
El inventario de la tareas rutinarias publicado por Allen en el año 1985 se ha ampliado para ser incluido con el equipo adaptado (en la escala física) y cuidado del niño (en la escala de la comunidad), en la escala de la comunicación y en la escala del trabajo con una consistencia interna establecida por Heimann, Allen y Yerxa (1989) (14) para el RTI original, y conducir a la necesidad de confianza para ampliar el análisis de tarea a otras actividades.
Tres fuentes de
información se pueden utilizar para completar una valoración funcional:
El autoinforme del
paciente, un informe del miembro de
Los Terapeutas
realizan numerosas observaciones del desempeño, generalmente pueden ser
comunicadas mediante notas en forma razonable de los progresos en una reunión
de equipo. Preparando un comprensivo, justo, y objetivo informe de
El formato
presentado al principio de
Allen
comprende a la discapacidad cognitiva como: La restricción en las acciones
sensorimotoras que se originan en las estructuras físicas o químicas del
cerebro y que producen limitaciones observables y valorables en el comportamiento
de tareas rutinarias (6). Como otras valoraciones asociadas al Modelo de
El comportamiento rutinario en las tareas es entendido como el funcionamiento ocupacional en áreas del autocuidado, las actividades instrumentales en el hogar y en la comunidad, en la comunicación social como la comprensión y la expresión verbal y escrita, en la preparación para las relaciones sociales y el funcionamiento en el trabajo. El objetivo de la valoración del comportamiento de las tareas rutinarias es promover el funcionamiento seguro, de las ocupaciones valoradas de un individuo para maximizar la participación en situaciones de la vida.
Este manual proporciona las escalas de RTI, una hoja de anotaciones con un formulario de informe, tablas de presentación de resumen de estudios de la investigación, que proporcionan los datos iniciales para la confiabilidad y validez, para diversas versiones del RTI. Dada la experiencia y datos limitados de la investigación se cree que las dos áreas que fueron agregadas al RTI original (las escalas de preparación de comunicación y del trabajo) son esenciales en la comprensión del funcionamiento diario y del funcionamiento ocupacional para una variedad de poblaciones, para quienes este instrumento quizá sea apropiado.
Este manual fue preparado para proveer a los médicos e investigadores, protocolos claros para la administración y anotación, para poder utilizar la valoración en forma constante por los médicos e investigadores. El RTI debe ser utilizado por personal profesional de terapia ocupacional. Para administrar esta valoración se requiere del conocimiento del Modelo de Discapacidad Cognitiva, además de cómo entrevistar, analizar, y observar las habilidades de la actividad.
El Inventario de las tareas de rutina, se
basa en:
(1) La observación del desempeño del paciente mientras realiza las actividades cotidianas.
(2) Un autoinforme que nos proporcionará el
paciente, este instrumento es una entrevista estructurada.
(3) Un informe del cuidador principal en
función de varias observaciones que debe realizar a lo largo de las
actividades y que se estructuraran convenientemente por el terapeuta ocupacional. Esta
prueba constara de cuatro secciones:
·
(a) Escala Física.
En la escala de actividades de la
vida diaria se incluye: preparación, vestido, baño, caminar y hacer ejercicio, alimentación, aseo o tocador, toma de la medicación y
uso de equipo adaptado.
·
(b) Escala de
En la segunda escala se evalúa la economía
domestica, preparación y obtención de la alimentación, obtención
del dinero, compras, lavado de la ropa, viajar, llamados
por teléfono y cuidado de niños.
·
(c) Escala de Preparación de trabajo.
Esta escala comprende mantenimiento de los
pasos y horarios de trabajo, seguimiento de las instrucciones, desempeño en
tareas simples y en tareas complejas, ir o estar junto a los compañeros, seguir normas
de seguridad y respuesta a las emergencias, planificación del trabajo y otras supervisiones.
·
(d) Escala de comunicación.
Por
último, se incluye el significado de
la comunicación, como escuchar o
comprender, conversar o expresarse, leer y comprender, escritura y expresión.
Las cuatro áreas del Inventario de las tareas de rutina pueden ser determinadas calculando un
puntaje a grandes rasgos por cada área. Estos puntajes corresponden a los
niveles de cognición funcional.
Los rangos de puntaje posibles son los siguientes:
Escala física - ADL 1-5
Escala de la comunidad
-IADL 2-6
Escala de la comunicación
1-6
Escala de preparación en
el trabajo 3-6.
El autoinforme describe la opinión restricta del individuo en la
valoración sobre los comportamientos en las tareas rutinarias. El informe de
cuidador describe la misma información pero en perspectiva del cuidador. El
informe del Terapeuta describe lo que ha observado sobre el individuo y en como
este realiza por lo menos, cuatro de las tareas dentro de cada área informada.
Procedimiento para
la utilización del Inventario de las tareas de rutina
Autoinforme
del RTI e informe de cuidador.
El
autoinforme del RTI y el informe del cuidador, se administran como una prueba
durante la entrevista con el paciente al que se le está proporcionando el
informe. Si el individuo puede leer, se le proporcionaran una copia de los
criterios del RTI que se anotaran y se le pedirá que indique qué artículos
describen mejor las conductas que el individuo cree que exhibir. El terapeuta
explicará que artículos son necesarios y animará al paciente o al cuidador para
que proporcione una descripción detallada de los comportamientos. El terapeuta
entonces marcará los artículos que combinaran con el informe del paciente o de
los cuidadores. Si el paciente o los cuidadores no pueden leer los artículos,
se les deberán leer.
Informe del
terapeuta
Antes de anotar, el terapeuta necesita observar al paciente, en
por lo menos cuatro tareas a realizar en cada área. El terapeuta debe informar
qué tareas fueron observadas y la duración de las observaciones en el
formulario de informe. El terapeuta puede registrar solamente los
comportamientos que ha observado directamente en el o ella. El puntaje del RTI
esta basado en la familiaridad con un paciente determinado y la observación
hecha durante varios días en diversos contextos. No se basa en el
funcionamiento estructurado de una sola tarea y por lo tanto se refiere al
desempeño de las tareas rutinarias.
Podría ser además un equipo de terapeutas que observen al
paciente en diversas tareas y colaboren anotando en el RTI. En este caso es importante
que los terapeutas establezcan un acuerdo entre si para anotar el RTI.
Completándolo luego con un informe del terapeuta. Sin embargo, cada área se
anota por separado y se puede informar por separado.
Los puntajes para las tres versiones del RTI se determinan con
un proceso que sea sobre todo descriptivo en su naturaleza. Los puntajes que se
anotarán serán determinados identificando un patrón de comportamientos para
cada tarea del RTI. El terapeuta combinará los datos recopilados con los criterios
de puntaje, en el transcurso que administra la evaluación. Los terapeutas luego
anotarán el nivel más alto donde se observe un patrón claro del desempeño. Si
las conductas que se han registrado en una tarea específica (es decir el
vestido, cuidado de niño) aparentan atravesar dos niveles de funcionamiento,
puede ser registrada una cuenta intermedia tal como 3.5 o 4.5. Si se anotan en
por lo menos, cuatro tareas dentro de un área, se calculara un puntaje bajo
para esa área.
El RTI puede ser completado por más de una persona (paciente, cuidador, terapeuta), en este caso, se debe registrar cada puntaje en la columna apropiada en la hoja de informe. El nivel de acuerdo o discrepancia puede ser utilizado además como una medida de autoconciencia del paciente.
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